ולפיכך הוא נזקק לעזרה ולהשגחה או אדם שאובחן כתשוש נפש (דוגמת חולה אלצהיימר או דימנציה וכד') הזקוק להשגחה ברוב שעות היממה מוגדר אף הוא אדם במצב סיעודי, אומנם רוב החולים הסיעודיים במדינתנו הם חולים בגיל הזקנה, אך לצערנו קיימים לא מעט מקרים בהן אדם נזקק לסיוע סיעוד עקב מחלה או תאונה ללא קשר לגילו.
הזכאות עצמה נבחנת בהתאם להגדרת מקרה הביטוח ולתנאי הפוליסה החלים על המבוטח. בביטוחים סיעודיים שונים עשויים לחול מבחנים ותנאים שונים, ולכן אין להסתמך על מספר פעולות אחיד בלי לבדוק את הפוליסה ואת ההוראות החלות במועד מקרה הביטוח. בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים של קופות החולים חלו שינויים בהגדרת מקרה הביטוח, ולכן יש לבדוק גם את מועד מקרה הביטוח ואת הנוסח החל באותה תקופה.
כשאר אדם מגיש תביעה לקבלת תגמולי סיעוד וזאת מכוח הפוליסה אותה שילם מרבית ימי חייו, בין אם זו פוליסה קבוצתית של קופת החולים הניתנת על ידי חברות הביטוח (דקלה / הראל, הפניקס, כלל) ובין אם זו פוליסה אותה רכש באופן פרטי ישירות מחברות הביטוח נאלץ לעבור בירוקרטיות רבות ולא נעימות שבסופן דוחות חברות הביטוח את התביעה בטענות כאלה ואחרות, ולמעשה מתחמקות מתשלום שמגיע למבוטח.
האם דחיית חברת הביטוח היא סופית? ממש לא! במקרים רבים חברות הביטוח דוחות באופן שרירותי וללא סיבה מוצדקת את תביעת הסיעוד בין אם בטענה שיקירנו אינו סיעודי ובין אם בטענה שהסתיר מידע "חשוב" מחברת הביטוח וכד', לצערנו, מרבית המבוטחים שתביעותיהם נדחו על ידי חברות הביטוח מוותרים על זכויותיהם לקבלת תגמולי סיעוד המגיעים להם, מקבלים את קביעת חברת הביטוח "ומרימים ידיים" וזו טעות.
מה בודקת חברת הביטוח בתביעת סיעוד?
השאלה הראשונה שנבחנת היא אם מתקיים „מקרה הביטוח" כהגדרתו בפוליסה הספציפית. חשוב להבחין בין מצב סיעודי במובן הכללי לבין עמידה בתנאיה של פוליסה מסוימת: ההגדרות, מספר הפעולות היומיומיות שנדרש קושי בביצוען, אופן ההוכחה, תקופת ההמתנה ומשך התשלום נקבעים בתנאי הפוליסה, ועשויים להשתנות בין פוליסה לפוליסה — ובפרט בין ביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופת חולים לבין פוליסה שנרכשה באופן פרטי. על הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים של קופות החולים חלות גם הוראות רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
בפועל חברת הביטוח בוחנת את התיעוד הרפואי שהוגש, ולרוב שולחת בודק מטעמה לביצוע הערכה תפקודית בבית המבוטח או במקום שבו הוא שוהה. ממצאי ההערכה נבחנים אל מול ההיסטוריה הרפואית ואל מול תנאי הפוליסה. מכאן שההערכה התפקודית והתיעוד שקדם לה הם לרוב לב התיק, ולא עצם קיומה של האבחנה הרפואית.
אילו מסמכים חשוב לאסוף?
היקף המסמכים משתנה לפי המקרה ולפי דרישות הפוליסה, אך בדרך כלל כדאי לרכז: את הפוליסה ותנאיה, סיכומי אשפוז וביקורי רופא, אבחנות מתחומי הנוירולוגיה, הגריאטריה או הפסיכוגריאטריה כאשר הן רלוונטיות, מכתבי רופא מטפל המתארים את המצב התפקודי בפועל, רשימת תרופות, הערכות תפקודיות שנערכו על ידי קופת החולים או המוסד לביטוח לאומי אם קיימות, וכן תיעוד של העזרה הניתנת בפועל בבית.
לרצף התיעוד יש משקל רב. תיעוד רפואי סדור לאורך זמן, המתאר את ההידרדרות ואת ההשלכות התפקודיות שלה, קשה יותר לסתירה מאשר מסמך בודד שנערך סמוך להגשת התביעה. לכן כדאי להתחיל לאסוף את החומר מוקדם ככל האפשר.
מה קורה כאשר חברת הביטוח דוחה תביעת סיעוד?
במקרה של דחיה תביעת סיעוד, אל תוותרו, אל תרימו ידיים! אנו יודעים שדחיית התביעה מתסכלת מקוממת ולעיתים רבות הנטל של יקרינו עובר אל בני המשפחה, אבל אל דאגה, משרדנו המתמחה בייצוג מבוטחים שתביעותיהם לקבלת תגמולי סיעוד נדחו על ידי חברות הביטוח מלווה אתכם ואת יקירכם באופן אישי ומקצועי לאורך כל הדרך, ופועל לבחינת מלוא הזכויות בהתאם לתנאי הפוליסה ולנסיבות המקרה ולמיצוין במסגרת ההליך המתאים, בתשלום שכר טרחה על בסיס הצלחה בלבד.
אם תביעתכם או תביעת יקירכם לקבלת תגמולי סיעוד נדחתה, אנו מזמינים אתכם ליצור קשר עם משרדנו לקבלת ייעוץ ראשוני ללא התחייבות, ואנו נפרוס בפניכם את כל האפשרויות העומדות בפניכם בכדי למצות את זכויותיכם או את זכות יקירכם, וזאת במטרה לבחון את מלוא הזכויות בהתאם לתנאי הפוליסה ולנסיבות המקרה ולפעול למיצוין.
במידה והנכם זקוקים להכוונה ראשונית, אנו מזמינים אתכם לקרוא כאן את מאמרו של עו"ד אלי פיס "סיעוד".
