אדם במצב סיעודי הוא אדם אשר בשל מצב בריאות ותפקוד ירודים אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של שלוש משש פעולות יומיומיות לכל הפחות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד)
ולפיכך הוא נזקק לעזרה ולהשגחה או אדם שאובחן כתשוש נפש (דוגמת חולה אלצהיימר או דמנציה) הזקוק להשגחה רוב שעות היממה מוגדר אף הוא אדם במצב סיעודי, אומנם רוב החולים הסיעודיים במדינתנו הם חולים בגיל הזקנה, אך לצערנו קיימים לא מעט מקרים בהן אדם נזקק לסיוע סיעוד עקב מחלה או תאונה ללא קשר לגילו.
בשל העלייה בתחולת החיים וההתקדמות הטכנולוגית, מספר הנזקקים לסיוע סיעודי גדל במהירות ותקופת הסיוע הסיעודי הנדרשת התארכה ולמעשה אדם שהגיע למצב סיעודי עתיד להוציא סכומים גבוהים על טיפול יומיומי, ולצערנו טיפול סיעודי אינו כלול בסל שירותי הבריאות שקופות-החולים מחויבות לספק למבוטחיהן -על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994, ולמעשה כיום הטיפול בחולים סיעודיים בישראל הוא באחריותם של ארבעה גופים עיקריים:
- משרד הבריאות הינו הגוף האחראי על הטיפול הסיעודי הרגיל ועל הטיפול בתשושי נפש
- משרד הרווחה והשירותים החברתיים- מופקד על הטיפול בתשושי נפש (דוגמת חולי אלצהיימר או דמנציה).
- המוסד לביטוח לאומי- הטיפול הסיעודי בקהילה ובאנשים הנזקקים לסיעוד עקב תאונת עבודה הוא באחריות המוסד לביטוח לאומי.
- קופות-החולים הינו הגוף המופקד על טיפול בכל הקשור למצב סיעודי מורכב לאנשים הסובלים גם ממחלות קשות.
למרות זאת ועל מנת לבטח את עתידנו, מרביתנו רוכשים ביטוח סיעודי, בין אם ביטוח סיעודי קולקטיב (קבוצתי) במסגרת קופת החולים אותן מספקות חברות הביטוח ובין אם באופן פרטי ישירות מחברות הביטוח וזאת על מנת להבטיח שאם חלילה נגיע למצב סיעודי, יהיה לנו את האמצעים והיכולת לקבלת טיפול הולם שיאפשר לנו לחיות בכבוד ולקבל את הטיפול הראוי במצב סיעודי.
רכשנו ביטוח, הגשנו תביעה להכרה במצב הסיעודי אך חברת הביטוח דחתה ומסרבת לשלם, מה עכשיו?
לצערנו כשאר אדם מגיש תביעה לקבלת תגמולי סיעוד וזאת מכוח הפוליסה שעליה שילם בכל חודש סכום נכבד מפצה כי תמורת התשלום החודשי ששילם יקבל בעת במצבו הבנה, שירות ואוזן קשבת, אך למצער לא כך הדבר, במציאות של היום עוד בשלב הגשת התביעה נאלץ אותו אדם הזקוק לתגמולי הביטוח הסיעודי כמו אויר לנשימה לעבור בירוקרטיות רבות ולעיתים לא נעימות בלשון המעטה, למעשה חברות הביטוח אינן כפפות לאף גורם רפואי והן אלו שמחליטות בעזרת נציגיהם המבצעים בדיקות למבוטח (לרוב בביתו או במוסד סיעודי) שבסופן יוחלט האם המבוטח סיעודי או לא.
במציאות של ימנו חברות הביטוח לא ממהרות לאשר את תביעות הסיעוד ולשלם את תגמולי הביטוח החודשי המגיעים למבוטח, ולא פעם דוחות תביעות באופן שרירותי בטענות כי המובטח אינו עומד בתנאי הפוליסה ואינו במצב סיעודי או במקרים מסוימים הסתיר מצב רפואי קודם.
כאמור במקרים רבים חברות הביטוח דוחות באופן שרירותי את תביעת הסיעוד וללא סיבה מוצדקת, לצערנו, משרדנו נתקל לא פעם במבוטחים שתביעותיהם נדחו על ידי חברת הביטוח ומוותרים על זכויותיהם "ומרימים ידיים", דחיות אלה והבירוקרטיה הרבה בהגשת התביעה ובניהולה מקשים על החולה הסיעודי, שממילא הוא אדם תשוש נפש, או לוקה בתנועותיו ובשריריו, לממש את זכויותיו. לעיתים קרובות נאלץ החולה לסמוך על רוח הלחימה ועל האכפתיות של בני משפחתו הקרובים, אם יש לו כאלה.
רגע, האם דחיית חברת הביטוח היא סופית? ממש לא! במקרה של דחיה תביעת סיעוד שלך או של יקיריך, אל תוותר, אנו יודעים שדחיית התביעה מתסכלת ומקוממת, אבל אל דאגה, יש מי שילחם בשבילך! אנא פנה אלינו עוד היום לקבלת ייעוץ משפטי ראשוני ללא עלות!
