זכויות חולי אלצהיימר בפוליסת ביטוח סיעוד
עו"ד אלי פיס
מחלת האלצהיימר, הנפוצה בעיקר בקרב האוכלוסייה המבוגרת, הינה מחלה קשה וכואבת, הפוגעת בתפקוד הקוגניטיבי השוטף של החולים ועלולה לסכן את חייהם. מחלה זו, המהווה חלק ממחלות דמנציה, מתבטאת, בין היתר, בבעיות זיכרון והתמצאות בזמן ובמרחב, שיפוט לקוי, הפרעות התנהגות וקשיים בתפקוד השוטף.
מעבר להתמודדות המורכבת עם ההיבטים הנפשיים והרגשיים של מחלת האלצהיימר, היא משליכה באופן ישיר גם על הפן הכלכלי. שכן, באופן הדרגתי עם התקדמות המחלה, הופכים החולים לסיעודיים ואינם מסוגלים עוד לתפקד בצורה עצמאית רגילה והנטל כולו נופל על כתפי בני המשפחה והאנשים הקרובים להם. לכן, במקרים אלה מתעורר צורך דחוף במימוש הכיסוי הכספי מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי, כאשר מדובר על סכומי כסף גבוהים מדי חודש, למשך כמה שנים, בהתאם לסוג הפוליסה והתנאים הספציפיים.
על פי החוק, כל אדם שחולה במחלת האלצהיימר ומאובחן כתלותי או תשוש נפש, זכאי לתבוע הביטוח הסיעודי, בין אם מדובר על פוליסה שרכש דרך קופת החולים ונמצאת אצל אחת מחברות הביטוח (הראל, מנורה, מכבי או הפניקס) ובין אן רכש אותה באופן פרטי מאחת מחברות הביטוח הפועלות בשוק. עם זאת, בפועל ישנם מקרים רבים לפיהם חברות הביטוח השונות מנסות לסכל את מימוש הזכויות של המבוטח, דוחות את התביעה על הסף, מנימוקים שונים ומקשות עוד יותר על החולה ובני משפחתו.
טענות הדחייה הנפוצות של חברות הביטוח
אנו נתקלים בהרבה מקרים לפיהם, לאחר שהחולה ו/או משפחתו מגישים לחברת הביטוח תביעת סיעוד, בכדי לקבל את התשלומים הכספיים, תביעתם נדחית, כולה או חלקה, מטעמים משפטיים ורפואיים שונים, כאשר הטענות העיקריות הן:
מצבו הרפואי – בריאותי של החולה לא עונה במידה מספקת על הגדרת הפוליסה כ"תשוש נפש" ולכן אינו נכנס לגדר מצב סיעודי המזכה בתגמולים כספיים, חלה התיישנות של התאריך הקבוע בחוק להגיש את התביעה, החולה הפר את חובת הגילוי ולא מסר פרטים מלאים ונכונים אודות מצבו הבריאותי בעת עריכת פוליסת הביטוח, אי עמידה בתשלומי דמי הביטוח השוללת את הזכאות, חלים חריגים ספציפיים בפוליסה שפוטרים את חבות חברת הביטוח.
חשוב לציין, כי פעמים רבות דחיית התביעה על ידי החברה המבטחת נעשית בלי כל הצדקה חוקית ולכן אסור לוותר ויש לעמוד על מימוש זכויות החולה מכוח הפוליסה.
איך צריך לפעול?
חולה אלצהיימר אשר הגיש לחברת הביטוח תביעה לקבלת קצבת סיעוד מכוח פוליסת ביטוח פרטית וחברת הביטוח דחתה את תביעתו ומסרבת לשלם לו את התמורה הכספית, זכאי לפנות לעו"ד מומחה בתחום ולהגיש נגדה תביעה לערכאות המשפטיות. באמצעות קבלת סיוע וייצוג משפטי מעורך דין מקצועי ומנוסה בתחום, ניתן בהחלט להפוך את ההחלטה על פיה ולהוכיח לבית המשפט כי חברת הביטוח פעלה שלא כדין בעת שדחתה את תביעת הסיעוד של החולה בלי כל הצדקה, עובדתית או משפטית. לעורך הדין יש את הידע המקצועי ואת הניסיון המעשי הדרושים כדי להתמודד בצורה המתאימה, היעילה והטובה ביותר עם הנימוקים שמציגה חברת הביטוח במכתב הדחייה ולקבל חוות דעת רפואיות מרופאים מומחים רלבנטיים אשר יוכיחו את התקיימותו של מצב סיעודי במקרה של מחלת אלצהיימר.
לכן, חשוב לזכור כי לא מדובר בהחלטה סופית אלא ניתן לשנותה, כאשר לא פעם דחיית התביעה נעשית כחלק מניסיונות החברה להתחמק מחובת התשלום ולהערים קשיים מיותרים על החולים ומשפחותיהם.
אפשרות מומלצת נוספת היא לפנות, טרם הגשת התביעה לחברת הביטוח, אל עורך דין המתמחה בתחום. לאור ההשלכות הישירות והסכנה החמורה והמידית של היעדר טיפול נכון והשגחה צמודה על חולי אלצהיימר, המגיעים למצב סיעודי ואינם יכולים להישאר עוד לבדם, ישנה חשיבות רבה לדעת איך לממש בצורה המהירה והיעילה ביותר את מלוא הזכויות המגיעות לחולי אלצהיימר מכוח פוליסת הביטוח הסיעודי. לכן, מומלץ לפנות בהקדם האפשרי לקבלת סיוע וייעוץ מקצועי מאת עו"ד מקצועי בעל מיומנות וניסיון בהגשת תביעות סיעוד. בצורה זו, ניתן להגדיל במידה רבה את סיכויי ההצלחה של אישור תביעת הסיעוד וקבלת הפיצויים הכספיים, בקלות ובמהירות, בלי צורך לנהל הליכים משפטיים מסורבלים, מתישים וארוכים. יתרה מכך, אתם מבטיחים לעצמכם טיפול איכותי ומסור שנעשה על ידי גורם מקצועי, אשר יילחם להשיג לכם את התוצאות הטובות ביותר.
משרדנו מתמחה בייצוג חולי אלצהיימר בתביעתם לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי ואנו מזמינים אתכם לפגישת ייעוץ ללא כל התחייבות, ואנו נפרוס בפניכם את כל האפשרויות העומדות בפניכם בכדי למצות את זכויותיכם או את זכות יקירכם, וזאת במטרה לקבל פיצוי מקסימלי ללא פשרות.
